Armut und Gesundheit/Krankheit in Deutschland


Aufgrund unterschiedlichster Faktoren haben wir es mit einer veränderten gesellschaftlichen Situation zu tun. Ein Merkmal dieser Veränderungen ist eine deutliche Zunahme der Armut in Deutschland. Bundesgesundheitsministerin Fischer stellt fest: Armut ist leider kein Randproblem. Armut ist zu einem gesellschaftlichen Problem geworden. Daran ändert es nichts, daß sie oft verschwiegen oder verdrängt wird. Armut ist zu einem Lebensrisiko geworden, das inzwischen bis in die Mitte unserer Gesellschaft reicht. 1998 sind in Deutschland ca. 2,7 Mio. Menschen von Sozialhilfe abhängig, davon über 1 Mio. Kinder. Darüber hinaus leben ca. 2 Mio. Menschen, insbesondere Haushalte mit Kindern in den neuen Bundesländern, in verdeckter Armut, d.h. sie machen ihre berechtigten Ansprüche auf Sozialhilfe nicht geltend. Der Trend hat sich in den letzten Jahren von der Altersarmut zur Kinderarmut verlagert. Die stärksten Zunahmen sind bei den Kindern unter 7 Jahren zu verzeichnen. 1997 waren ca. 12 % der unter 7jährigen Kinder von Sozialhilfe abhängig (-so wächst in Westdeutschland jedes 8., und in Ostdeutschland jedes 5 Kind in Haushalten auf, die von Armut betroffen sind). Es wird deshalb von einer Infantilisierung oder Familialisierung von Armut gesprochen.

Die Folgen der zunehmenden Armut in Deutschland für die Gesundheit werden in der sozial- und gesundheitspolitischen Diskussion immer noch vernachlässigt.

Spricht man von Armut und Gesundheit bzw. Krankheit in unserer Gesellschaft, ist es als erstes notwendig Armut zu definieren.


Armutsdefinition

Es existiert keine eindeutige Armutsdefinition. Es wird generell zwischen absoluter Armut (-die physische Existenz bedrohend-) und relativer Armut unterschieden.

Definitionsversuche relativer Armut in Deutschland orientieren sich schwerpunktmäßig an der finanziellen Ausstattung. Es wird daher von Einkommensarmut gesprochen, der wiederum in der Regel zwei Definitionen zugrunde liegen:


* Sozialhilfebedürftigkeit
* 50% oder weniger des durchschnittlichen Haushaltseinkommens eines Landes

("soziokulturelles Existenzminimum")

40% des Durchschnitteinkommens = strenge Armut

ca. 60% des Durchschnitteinkommens = "armutsnaher Bereich", von Armut bedroht

(Empfehlung der Europäischen Union)

Da eine formale Heranziehung des Einkommens, als bestimmende Determinante von Armut, die Komplexität dieses gesellschaftlichen Status nicht genügend wiedergibt, wurde das sogenannte Lebenslagekonzept entwickelt. Es interpretiert Armut als ein mehrdimensionales Geschehen im Sinne einer Kumulation von Unterversorgungslagen, u.a. in den Bereichen Wohnen, Bildung, Arbeit, Arbeitsbedingungen, Einkommen und der Versorgung mit technischer und sozialer Infrastruktur.

Bestimmte Bevölkerungsgruppen, die besonders von Armut betroffen sind, wie z.B. Arbeitslose, Wohnungslose Alleinerziehende usw., haben ein signifikant erhöhtes Morbiditäts- (force of morbidity) sowie Mortalitätsrisiko. Das es einen Zusammenhang zwischen Sozialer Lage und Krankheit gibt haben zahlreiche sozial- und naturwissenschaftliche Untersuchungen belegt. So heißt es in einer Erklärung des Deutschen Ärztetages 1996:

Über den Zusammenhang von Krankheit und sozialer Lage gibt es gesicherte Erkenntnisse. Kranke, Behinderte und sozial Schwache brauchen besonders den Schutz der Sozialversicherung. Weitere Einschnitte in das bewährte System der Krankenversicherung, ausufernde Selbstbeteiligung und weiteren Sozialabbau in anderen Bereichen lehnen wir deshalb ab.

Es wird hierbei zwischen einer horizontalen (social inequality) und vertikalen Ungleichheit (social inequity) differenziert. Die social inequality untersucht Strukturen die bei ähnlich verfügbaren sozialen Ressourcen und gesellschaftlichen Chancen, zu Benachteiligungen aufgrund unterschiedlicher Erkrankungsgefährdungen führen. Hier spielen z.B. der individuelle Lebensstil, die berufliche Tätigkeit und Umweltfaktoren eine wichtige Rolle. Die social inequity berücksichtigt ungleiche soziale Chancen und gesellschaftliche Ressourcen, wie z.B. den Zugang zu medizinischen Versorgungseinrichtungen. Des weiteren ist in diesem Kontext die Beantwortung der Frage ob es sich um einen Selektionseffekt (Kranke werden eher arm) oder einen Kausationseffekt (Arme werden eher krank) handelt, bedeutend. Anhand einer Auswertung des seit 1984 durchgeführten Sozio-ökonomischen Panels (Repräsentativstichprobe) kamen Mueller und Heinzel-Gutenbrunner (1998) zu dem Ergebnis: Bei Erwachsenen liegt vorwiegend soziale Selektion vor: chronisch schlechte Gesundheit erhöht das Risiko Armut. Hinweise für einen Kausationseffekt ergeben sich für Kinder: wer in Armut aufwächst, hat als Erwachsener eine schlechtere Gesundheit.

Konkrete Zusammenhänge zwischen dem sozialen Status und Krankheit konnten u.a. für das Auftreten von koronaren Herzkrankheiten (Herzinfarkt - 2-3fach erhöhtes Risiko), Schlaganfall (ebenfalls 2-3fach erhöhtes Risiko), Krebserkrankungen und Lebererkrankungen festgestellt werden. (Siegrist 1995) Eine Analyse und Auswertung der Mikrozensus-Daten von 1992 ergab, daß der Kranken- und Unfallverletztenanteil bei Sozialhilfeempfänger wesentlich höher ist als im Bevölkerungsdurchschnitt (Stat. Bundesamt 1992). Eine Untersuchung von Angestellten ergab bei einem jährlichen Einkommen von 30.000 DM eine ungefähr doppelt so hohe Sterblichkeit, wie bei einem Einkommen von 60.000 DM. (Mielck 1997) Eine weitere Studie zeigte, daß Arbeiter eine doppelt so hohe Sterblichkeit wie Akademiker hatten. (Siegrist 1995)


Wohnungslosigkeit als Extremform von Armut

In ihrer Erklärung "Für eine Zukunft in Solidarität und Gerechtigkeit" durch den Rat der Evangelischen Kirche und der Deutschen Bischofskonferenz zur wirtschaftlichen und sozialen Lage in Deutschland heißt es:

"Armut hat viele Gesichter und viele Ursachen. Sie ist mehr als nur Einkommensarmut. Häufig kommen bei bedürftigen Menschen mehrere Belastungen zusammen, wie etwa geringes Einkommen, ungesicherte und zudem schlechte Wohnverhältnisse, hohe Verschuldung, chronische Erkrankungen, psychische Probleme, langandauernde Arbeitslosigkeit, soziale Ausgrenzung und unzureichende Hilfen. ... Eine der schlimmsten Auswirkungen von Armut ist der Verlust der eigenen Wohnung...".Simon (1996) spricht von dem Wohnungsproblem als weiteres Segment der Lebenslage Armut, welches von den politischen Verantwortlichen entweder nicht erkannt oder verleugnet wurde. Von "Nichtseßhaftigkeit als Reaktion alleinstehender Armer auf die Bestrafung und Ausgrenzung der Armut in unserer Gesellschaft", schreiben Holtmannspötter und andere. John (1988) sieht in der Wohnungslosigkeit den Extrempol eines Kontinuums materieller Armut.

Sie ist die sichtbare Spitze des "Armutseisberges" in unserer Gesellschaft. Armut wird hierdurch für viele Menschen oft erst sichtbar und konfrontiert mit deren existentiell bedrohlichen Komponente. Bundesgesundheitsministerin Fischer betont: Obdachlose sind auch besonders benachteiligt, wenn es um die medizinische Versorgung geht.

Die Bundesarbeitsgemeinschaft Wohnungslosenhilfe schätzt die Zahl der wohnungslosen Menschen in Deutschland 1998 auf ca. 700.000. Hiervon sind ca. 180.000 wohnungslose Einpersonenhaushalte, worunter die alleinstehend wohnungslosen Menschen, die sogenannten Nichtseßhaften, Berber oder Landstreicher, zu zählen sind. Diese heterogene Subpopulation stellt wiederum unter den obdachlosen Menschen die ärmste Gruppen dar. Der Frauenanteil beträgt ca. 21%. Der Anteil wohnungloser Menschen in den neuen Bundesländern wird auf ca. 78.000 geschätzt. Während die Zahl wohnungsloser Menschen in den alten Bundesländern stagniert steigt sie in den neuen Ländern um ca. 20 % im Vergleich zum Vorjahr. Ca. 31.000 Menschen leben ständig auf der Straße ohne jegliche Unterkunft, darunter ca. 3.100 Frauen. Erschreckend ist neben der Tatsache, daß der Frauenanteil steigt auch die Feststellung, daß es immer mehr wohnungslose Kinder und Jugendliche gibt.

Eine der ersten wissenschaftlichen Untersuchungen zur Gesundheitssituation wohnungsloser Menschen in Deutschland an der Universität in Mainz aus dem Jahre 1989, zeigte einen hohen Krankenstand (90% sind dringend behandlungsbedürftig) und eine unzureichende medizinische Versorgung auf. Haupterkrankungen waren:

* Erkrankungen der Atmungsorgane
* Erkrankungen der Verdauungsorgane
* Erkrankungen des Herz- Kreislaufsystems und
* Hautkrankheiten.

Verletzungen aufgrund von Straßenverkehrs- oder Arbeitsunfällen sowie akute Infektionskrankheiten spielen ebenfalls eine dominierende Krankheitsrolle. Des weiteren sind psychiatrische Erkrankungen sowie die Alkoholkrankheit mit ihren Folgeerkrankungen hervorzuheben. Der Zahnstatus wird ebenfalls übereinstimmend oft als sanierungsbedürftig bezeichnet.

Die wenigen nachfolgenden Studien bestätigten im Wesentlichen diese Untersuchungsergebnisse. Diskrepante Aussagen und Analysen liegen zur Prävalenzquote psychiatrischer Erkrankungen (einschließlich der Alkoholkrankheit) vor. Hier divergieren die Erkrankungsquoten zwischen ca. 30 - 90%.

Insgesamt kann festgestellt werden, daß die Prävalenz mehrerer Erkrankungsarten unter den Wohnungslosen signifikant über der der normalen Wohnbevölkerung liegt. So liegt die Prävalenzrate für Tuberkuloseerkrankungen 100 x höher als in der Normalbevölkerung (Frankfurt, 1996).

80 - 90% benötigen dringend eine ärztliche Behandlung !!

60 - 70% haben mindestens 2 Erkrankungen; ca. 40% haben 3 und mehr Erkrankungen !!

Gewalttätigkeiten gegenüber Wohnungslosen nehmen zu. Dies trifft besonders auf wohnungslose Frauen zu. Nach einer Münchner Studie berichten ca. 70% der wohnunglosen Frauen über Erfahrungen mit körperlicher oder sexueller Gewalt. Bei vielen wohnungslosen Menschen liegt eine Multimorbidität vor. Im Winter 1996/1997 erfroren mindestens 50 wohnungslose Menschen in Deutschland.

Ähnlich wie innerhalb der Ursachenanalyse von Arbeitslosigkeit, so scheint auch als ein Mosaikstein der zu Wohnungslosigkeit führt, der Krankheitsstatus eine bisher vernachlässigte Komponente einzunehmen (Trabert, 1994).

Weiteres Untersuchungsergebnis der Mainzer Studie war die Tatsache, daß wohnungslose Menschen seltener, im Vergleich zur Normalbevölkerung, medizinische Versorgungs- untersuchungen sowie Gesundheitsförderungsmaßnahmen bzw. generell medizinische Hilfe in Anspruch nehmen. Als Gründe für die Nichtinanspruchnahme ärztlicher Hilfe werden von den Betroffenen immer wieder folgende Punkte aufgeführt:

* Zu große Hemmschwelle, in die Praxis zu gehen (Schamgefühl, Angst vor Abweisung)
* "Kein Vertrauen zu Ärzten", "nur Tabletten verschrieben", generell negative Erfahrungen mit medizinischem Fachpersonal
* "Krankenscheinbeschaffung zu umständlich", "Rezeptgebühren zu hoch", zu umständliche Bürokratie
* "Weil ich gesund bin", "keine Notwendigkeit". (Trabert, 1994)

Bei einer Analyse der vorliegenden Studienergebnisse zum Phänomen Armut in unserer Gesellschaft kristallisieren sich folgende "Armutsrisikogruppen", deren zahlenmäßige Bedeutung wesentlich größer ist als die der wohnungslosen Menschen, heraus: Arbeitslose, Alleinerziehende (Ein-Eltern-Haushalte) sowie kinderreiche Familien (ab drei Kinder) bzw. generell Kinder und ausländische Mitbürger.

Arbeitslose

Weiterhin sind über 4 Millionen Menschen in Deutschland arbeitslos.Verschiedene Studien belegen eindeutig, daß Arbeitslosigkeit mit einem erhöhten Erkrankungsrisiko korreliert.

Arbeitslose im Vergleich zu Beschäftigten

Sterblichkeit erhöht um 20 - 90 %

körperliche Erkrankung erhöht um 30 - 80 %

psychische Leiden erhöht um ca. 100 %

Gesundheitszufriedenheit negative Bewertung 3 x häufiger

(Quelle: Rosenbrock 1997)

Schon 1986 weist Kieselbach auf die erhöhte Erkrankungsquote von Arbeitslosen hin. Hierbei seien besonders psychische und psychosomatische Krankheiten hervorzuheben (Kieselbach, 1986; Schach et al., 1994). Unter den psychosomatischen Beschwerden dominieren Ängste, Schlaflosigkeit, depressive Symptome (Bormann, 1992). 1996 sind es ca. 20 - 60% aller Arbeitslosen die unter seelischen und körperlichen Erkrankungen leiden (Kieselbach; 1996). Ein erhöhtes Erkrankungsrisiko besteht besonders hinsichtlich Herz-Kreislauferkrankungen (50% erhöht) und Krebserkrankungen. Ein mehr als um das Doppelte erhöhte Risiko besteht für das Auftreten von Unfällen sowie einem gewaltsamem Tod (z.T. suizidal verursacht). (Beyer, Spatz 1997) Erkrankungen der Verdauungsorgane z.B. Magen- und Duodenalgeschwüre treten signifikant häufiger auf. Eine Berliner Studie wies eine Zunahme von 63% an depressiven Erkrankungen bzw. Stimmungen bei Arbeitslosen nach.

Langzeitarbeitslose sind besonders betroffen (Möhlmann; Zollmann, 1987) Im Vergleich zu Kurzzeitarbeitslosen haben sie eine deutlich erhöhte Herz- Kreislauferkrankungs- sowie Atemwegserkrankungsquote. Des weiteren beschreiben Langzeitarbeitslose signifikant häufig suizidale Phasen. Die Suizidversuche sowie vollzogene Selbsttötungen sind generell erhöht bei arbeitslosen Menschen. Selbsttötungsversuche finden sich bis zu 20mal häufiger wie bei vergleichbaren Gruppen von Erwerbstätigen. (Kieselbach 1996)

Nach Untersuchungen von Schach et al. (1994) war generell die Sterblichkeit um das 2,6fache bei Arbeitslosen größer als bei Erwerbstätigen.

Arbeitslose nehmen seltener, im Vergleich zu Erwerbstätigen, medizinische Vorsorgeuntersuchungen sowie Gesundheitsföderungsmaßnahmen wahr. (Kirschner, Radoschewski, Kirschner, 1995). Dies trifft leider auch für ihre Kinder zu (Thiele; 1986).

Arbeitslose im Vergleich zu Erwerbstätigen bzw. westdeutschen Gesamtbevölkerung

Gesundheitsunzufriedenheit 30,6% Arbeitslose 17,1% Gesamtbevölkerung West

Gefühl des sich "behindert" Fühlens durch den Gesundheitszustand 25% Arbeitslose 6% Erwerbstätige

(Quelle: Sozio-ökonomisches Panel 1992; Schach et al. 1994 )

Krankheit ist allerdings auch umgekehrt ein bedeutender Faktor der zu Arbeitslosigkeit führen kann. Nach einer Untersuchung von Zimmermann (1985) erfolgen ca. 1/3 aller Kündigungen aus Krankheitsgründen.


Alleinerziehende (Ein-Eltern-Haushalte)

40% der von Einkommenarmut Betroffenen sind alleinerziehende Menschen. Signifikant häufig anzutreffende Beschwerden bei hauptsächlich alleinerziehenden Frauen sind: Kopfschmerzen, Rückenschmerzen, Schlaflosigkeit, Kreislaufprobleme, Mentruationsbeschwerden, Magenerkrankungen sowie Erkrankungen der Atmungsorgane und psychische Verhaltensauffälligkeiten besonders in Form von Depressionen.

Alleinerziehende im Vergleich zu verheirateten Müttern

Gesundheitszufriedenheit 24% weniger gut/schlecht 11% der verheirateten Mütter

7% sehr gut 9% der verheirateten Mütter

(Quelle: Gesundheits- und Sozialsurvey der Stadt Berlin 1991)

Alleinerziehende Frauen würden nach einem Gesundheitsbericht des Landes Berlin gern mehr für ihre Gesundheit tun, was jedoch aufgrund fehlender zeitlicher Ressourcen, fehlender Koordinierung der Gesundheitsangebote und zu hohen Kosten nicht möglich sei. (Hermann 1995) Um gesundheitsbezogenes Handeln zu ermöglichen, müßten die medizinischen Versorgungsstrukturen, entsprechend der besonderen Lebenssituation Alleinerziehender modifiziert werden. So zeigen verschiedene Studien, daß alleinerziehende Frauen Krankheiten nicht rechtzeitig behandeln lassen. Sie nehmen häufiger als Vergleichsgruppen, rezeptfreie Medikamente zur Selbstbehandlung ein (insbesondere Schmerz- und Schlaf- sowie stimmungsaufhellende Medikamente die teilweise ein erhebliches Suchtpotential beinhalten). (Hermann 1995)

Neben der Gruppe der Alleinerziehenden sind es insbesondere kinderreiche Familien (ab drei Kinder) die besonders von Armut und gesundheitlichen Beeeinträchtigungen betroffen sind.

Kinder

21% der in Armut lebenden Menschen in Deutschland sind zwischen 0-15 Jahre alt. Verschiedene Untersuchungen in Deutschland (Klocke/Hurrelmann 1995; Michaelis/Bauch 1991 und 1993; Glaser-Möller et al. 1992; Mielck et al. 1996) zeigen eindeutig, daß es einen signifikanten Zusammenhang zwischen sozialer Schicht und kindlichen Erkrankungen gibt. Eine Untersuchung zum Zusammenhang zwischen sozialer Lage und Gesundheitszustand bei Kindern und Jugendlichen von Hurrelmann und Klocke, kommt zu dem Ergebnis, daß sich der Gesundheitszustand, das Wohlbefinden sowie die psychische Gesundheit in sozialer Armut lebender Kinder in erschreckendem Maße verschlechtern.Hier spielen insbesondere Infektionskrankheiten, Asthma bronchiale, Zahnkrankheiten und Beschwerdekomplexe (z.B. Kopfschmerzen, Rückenschmerzen) eine wichtige Rolle. Klocke (1997) stellt fest: Es zeigte sich, daß die in Armut lebenden Kinder schlechter sozial integriert waren, ein geringeres Wohlbefinden mitteilten, weniger Selbstvertrauen besaßen und sich häufiger hilflos und einsam fühlten. Ferner gaben sie erheblich häufiger gesundheitliche Beeinträchtigungen und psychosomatische Beschwerden an.Die Wissenschaftler fassen schließlich resümierend zusammen: Schon für die Kinder gilt die Formel: Armut macht körperlich und seelisch krank. Bei über 30% der Kinder von arbeitslosen Eltern lag innerhalb einer Studie des Gesundheitsamtes Göttingen ein unzureichender Impfschutz vor, zudem wurden Vorsorgeuntersuchungen nicht in Anspruch genommen (Kraus 1998). Bei Langzeitarbeitslosen trifft dies in verschärftem Maße zu (Pilotprojekt, 1988). Die Perspektivlosigkeit von vielen arbeitslosen Menschen scheint sich in einer unzureichenden Gesundheitsfürsorge hinsichtlich der Kinder auszuwirken.

Ausländische Mitbürger

30% von Einkommensarmut Betroffene sind ausländische Mitbürger. Haupterkrankungsarten sind: Psychosomatische und psychiatrische Erkrankungen, Infektionskrankheiten (insbesondere Tbc), Erkrankungen der Verdauungsorgane (Ulcera ventrikuli et duodeni) und Erkrankungen des Bewegung- und Stützapparates (Weilandt, Altenhofen 1997; Salman, Arslan; 1995). Innerhalb der Infektionskrankheiten spielt die Tuberkulose eine bedeutende Rolle. So ist die Tuberkuloseinzidenz und -prävalenz deutlich erhöht. Der Migrantenanteil an der Neuerkrankungsrate ist mehr als dreimal so hoch wie der Anteil an der Gesamtbevölkerung (1993: 29,8%) (Robert-Koch-Institut, 1995). Im Vergleich zur deutschen Bevölkerung treten bei ausländischen Mitbürgern doppelt so häufig Symptomenkomplexe und Erkrankungen der Verdauungsorgane auf (Schwartz, Kerek-Bodden, Schach et al., 1989). Hier spielen insbesondere Ulcuserkrankungen (Ulcus duodeni) eine wichtige Rolle (Mehle, 1981). Die Müttersterblichkeit sowie die Beteiligung nicht-deutscher Kinder im Alter von 5 - 14 Jahren an Verkehrunfällen (oft auch mit tödlichem Ausgang) ist deutlich erhöht. Generell ist der Ausländeranteil an Arbeits- und Verkehrsunfällen überdurchschnittlich hoch. (Projektgruppe "Prioritäre Gesundheitsziele; 1990; Korporal, Geiger 1990). Des weiteren treten früher und häufiger chronische Erkrankungen auf.

Speziell bei Migranten und Asylanden stellen die physischen und psychischen Folgen von Verfolgung und Traumatisierung ein erhöhtes Erkrankungsrisiko dar. Aufgrund von Verständigungsproblemen und dem Umstand, daß nur selten ein Dolmetscher zur Anamnese hinzugezogen wird, kommt es häufig zu Fehldiagnosen bzw. einer verzögerten adäquaten Diagnosestellung mit entsprechender Therapie.

Salman vom Ethno-Medizinischen Zentrum Hannover kommt aufgrund langjähriger Erfahrungen zu dem Schluß: Obwohl seit mehr als drei Jahrzehnten Millionen von Migranten in der Bundesrepublik leben, ist den Problemen ihrer Lebensqualität und vor allem ihrer Gesundheit wenig Aufmerksamkeit geschenkt worden. Und weiter beanstandet er: Das vorhandene medizinische und soziale Potential wird nur unzureichend gegen die Mangel- und Fehlversorgung von Migranten eingesetzt.

Konsequenzen

Warum wird trotz dieser alarmierenden Fakten so wenig für die adäquate medizinische Versorgung der von Armut betroffenen Menschen getan ? Neben einer zu lange andauernden Nichtberücksichtigung epochaler Einflüsse (wirtschaftliche Modernisierungsprozesse mit der Folge deutlich erhöhter Arbeitslosigkeit, sozialpolitische Umstrukturierung usw.) auf die Gesundheitssituation sozial benachteiligter Menschen, spielt die geringe gesellschaftspolitische Lobby von armen Menschen in unserer Gesellschaft eine wichtige Rolle. All zu oft wird Armut mit individuellem persönlichen Versagen gleichgestellt. Die Gesundheitspolitik ignoriert die spezifische Gesundheits- bzw. Krankheitsbelastung armer Menschen (- so müssen sie aufgrund der erhöhten Morbiditätsrate, trotz ihrer eingeschränkten finanziellen Ressourcen, mehr Geld für Zuzahlungen aufwenden, da sie in verstärktem Maße Leistungen des Gesundheitssystems in Anspruch nehmen müssen; ob und wie die sogenannten Härtefallregelungen wirklich greifen ist bisher nicht untersucht worden- ) und orientiert strukturelle Entscheidungen immer noch an Versicherten die sich in einer stabilen bzw. ausreichenden ökonomischen Situation befinden. Das Prinzip des Solidarausgleiches im Gesundheitswesen wird immer stärker zu gunsten eines wirtschaftsliberalen Modells nach us-amerikanischem Vorbild abgebaut. Individuelle, private risikobezogene Versicherungsmodelle werden mit dem Hinweis auf die Notwendigkeit eines privatwirtschaftlichen Leistungsangebotes unter Berücksichtigung des Kapitaldeckungsprinzipes propagiert und favorisiert. Wohl wissend, daß in Ländern mit dieser Form der Gesundheitspolitik und Versicherungswesens die medizinische Versorgungssituation von sozial benachteiligten Menschen sich verschlechtert.

Die Zunahme von Armut, das hierdurch erhöhte Krankheits- und Sterblichkeitsrisiko und das Wissen um strukturelle Barrieren und individuelle Hemmungen etablierte Gesundheitseinrichtungen aufsuchen zu können bzw. aufzusuchen erfordern die Entwicklung neuer Versorgungsstrategien und Behandlungsmöglichkeiten:



* Das Thema "Armut und Krankheit" muß eine stärkere Berücksichtigung in der aktuellen sozial- und gesundheitspolitischen Reformdiskussion finden.

* Koordination und Vernetzung von Sozial- und Gesundheitsberichterstattung.

* Stärkere Integration und Berücksichtigung des Problems "Armut und Krankheit" in Forschung und Lehre (speziell z.B. innerhalb der Aus- und Fortbildung von Medizinern und Sozialarbeitern/innen).

* Derzeit verfügbare Studien und Forschungserkenntnisse müssen genutzt und konkret praktisch umgesetzt werden.

Dies bedeutet z.B.:

* Niederschwellig angelegte medizinische Sprechstunden; d.h. an den Treffpunkten, institutionellen Einrichtungen, an denen sich die Betroffenen in der Regel aufhalten (sozialen Beratungsstellen, sozialen Brennpunkten, Wohngebieten usw.), eingebettet in ein interdisziplinär angelegtes Versorgungskonzept (Sozialarbeit und Medizin - Case Management -) ; Überwindung der Komm-Struktur (Patient kommt zum Arzt) und Praktisierung einer Geh-Struktur (Arzt geht zum Patienten).

* Zusammenarbeit mit und Aufklärung von regional ansässigen institutionellen Gesundheitsversorgungseinrichtungen (z. B. Krankenhäuser, Gesundheitsämter, Beratungsstellen, Arztpraxen). Hierbei sollte eine intensive Kooperation insbesondere zu den Gesundheitsämter aufgebaut werden (Vernetzung; Neuorientierung der Aufgabenbereiche der Gesundheitsämter).

* Anzustrebende Integration bzw. Reintegration der medizinischen Betreuung und Versorgung von armen Bevölkerungsmitglieder in das allgemein zugängige Gesundheitssystem (Reintegration in die medizinische Regelversorgung)

* Einbeziehung der Betroffenen in Entscheidungsprozesse

Diese speziellen Hilfsangebote stellen, wie schon erwähnt, keinen Ersatz für die medizinische Normalversorgung dar. Der Anspruch der Reintegration ins medizinische "Normalversorgungssystem" ist wesentlicher Bestandteil dieses zusätzlichen Hilfsangebotes.

In verschiedenen Bereichen wie z.B. in der medizinischen Versorgung von wohnungslosen Menschen oder i.v. drogenabhängigen Personen gibt es schon Modelle, Projekte, Initiativen die diesen Erfordernissen teilweise entsprechen. Die ersten längeren Erfahrungen in spezifischen Versorgungseinrichtungen sind durchgehend positiv. Die Sprechstunden werden von den Betroffenen mit stetig steigender Zahl wahrgenommen. Diagnostik und Therapie können somit oft frühzeitig einsetzen und damit ein Fortschreiten von Krankheit verhindern. Oft werden hierdurch später notwendige stationäre Behandlungen abgewendet und damit auch Kosten gespart. Eine Reintegration in das bestehende Gesundheitssystem ist über solche niedrigschwellige Versorgungsangebote erleichtert und oft konkret möglich.

Auch verschiedene Neudefinitionen der Aufgabenbereiche des öffentlichen Gesundheitsdienstes berücksichtigen ebenfalls ansatzweise die veränderte gesellschaftliche und insbesondere medizinische Versorgungssituation und könnten zu einer notwendigen Renaissance der Bedeutung der Gesundheitsämter hinsichtlich der Versorgung sozial benachteiligter Bevölkerungsgruppen führen.

Dennoch müssen diese Konzepte, Initiativen und medizinischen Angebote oft als rudimentär und marginal charakterisiert werden, was deren konkrete praktische Umsetzung und gesundheitspolitische Integration betrifft.

Innerhalb der mittlerweile 13 Jahre zurückliegenden Ottawa-Charta, ein elementares Grundsatzpapier der WHO (Weltgesundheitsorganisation) zur Gesundheitsförderung, heißt es:... die Gesundheit und ihre Erhaltung als wichtige gesellschaftliche Investition und Herausforderung zu betrachten.In der Celler Erklärung zur Gesundheitsförderung vom Juni 1996 wird die Forderung aufgestellt: Gesundheit für alle statt Privatisierung von Krankheitsrisiken! (Landesvereinigung 1996) Der Deutsche Ärztetag 1998 fordert schließlich:Die Solidargemeinschaft muß gewährleisten, daß die ärztliche Versorgung der sozial Benachteiligten auch unter sozialen Krisenerscheinungen erhalten bleibt.

Wie weit sind wir von diesen Ansprüchen generell und insbesondere im Hinblick auf arme Menschen in unserer Gesellschaft entfernt?

Dr.med. Dipl. Soz.päd. Gerhard Trabert

Armut und Gesundheit in Deutschland e.V.; Karolingerstr. 7, 55130 Mainz Fax.: 06131/883242